Гострий лейкоз
Гострий лейкоз (лейкемія) – це злоякісне онкологічне захворювання кровотворної системи з первинної локалізацією в кістковому мозку. Його подальше поширення спостерігається в периферичній крові, селезінці, лімфатичних вузлах та інших органах і тканинах.
http://repo.knmu.edu.ua/handle/123456789/3190
Захворювання на гостру лейкемію складає 13 випадків на 100 000 населення в рік та всього 1-2% від усіх злоякісних новооутворень щорічно.
http://repo.knmu.edu.ua/handle/123456789/3190
Гострі лейкози діляться на ряд видів, серед яких найбільше значення мають гострий лімфобластний (ГЛЛ) і мієлобластний (ГМЛ) типи. Їх класифікація залежить від того, які клітини стали початковими при розвитку захворювання.
Середній вік людей, які хворіють на гострий лімфобластний лейкоз складає всього 10 років. У старшого населення це захворювання зустрічається тільки у 20% хворих.
Лімфобластний є найбільш частим злоякісним новоутворенням в педіатричній практиці і становить 1/3 усіх пухлин. Відомо, що 5-річна виживаність в дитячому віці – 80%, в дорослому – 40%.
Що стосується гострого мієлоїдного, то середній вік хворих становить близько 65 років. Але на жаль, з кожним роком захворюваність зростає з 1,8 випадку на 100 000 населення у дітей і до 17,7 на 100 000 населення старше 65 років. При гострому мієлолейкозі 5-річна виживаність у осіб молодше 20 років становить 50%, у осіб старше 60 років – менше 20%.
http://repo.knmu.edu.ua/handle/123456789/3190
Причини розвитку гострого лейкозу
Епідеміологічні дослідження гострих лейкозів вивчали безліч можливих причин, що могли б привести до цього захворювання. Але тільки єдиний фактор навколишнього середовища (іонізуюче випромінювання) в значній мірі пов’язаний з гострими лейкозами. Ступінь ризику залежить від дози опромінення, тривалості та віку людини на момент впливу. Дослідження продемонструвало взаємозв’язок між ступенем опромінення і виникненням лейкемії. Потенційний вплив іонізуючого випромінювання на дітей може виникнути до зачаття, під час вагітності або в післяпологовий період.
https://ehp.niehs.nih.gov/doi/full/10.1289/ehp.9023
Було виявлено, що більшість чинників ризику навколишнього середовища непослідовно пов’язані з будь-якою з форм гострого лейкозу.
Таким чином, крім іонізуючого випромінювання, до них можна віднести:
- генетичну схильність;
- несприятливі екологічні фактори;
- значна кількість канцерогенів в повсякденному житті (зокрема, пестициди, бензол)
- лікарські засоби (наприклад, хлорамбуцил, циклофосфамід та ін.);
- вживання алкоголю і заборонених наркотиків;
- паління;
- інші гематологічні захворювання.
Також, вчені не виключають можливості інфекційних чинників ризику (вірус Епштейна-Барра, Ретровірус HTLV), репродуктивного анамнезу матері, перебіг вагітності, генетичних дефектів і хромосомних аномалій.
https://ehp.niehs.nih.gov/doi/full/10.1289/ehp.9023
Патофізіологія
Під впливом вищеописаних етіологічних факторів в організмі людини відбуваються соматичні мутації клітин-попередниць кровотворної та лімфоїдної тканин.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1526-0968.2002.00402.x
Перший етап утворення лейкемій починається з мутації родоначальної клітини, яка набуває здатність швидко проліферирувати. Внаслідок цього процесу утворюються клітини, що є їх клоном.
На етапі формування першої копії, пухлина зберігає здатність до подальшої диференціації (доброякісний пухлинний ріст). Згодом, в первинному лейкозному клоні відбуваються численні мутації і зміни в структурі. В результаті вони не тільки активно проліферують, а й втрачають здатність до диференціювання (злоякісного пухлинного росту).
І у дітей і у дорослих гострий лейкоз може проявлятися надзвичайно високим числом бластів; явище, відоме як гіперлейкоцитоз. Дихальна недостатність, внутрішньочерепна кровотеча і важкі метаболічні порушення часто виникають при гострих гіперлейкоцітарних лейкозах (АГЛ) і є основними детермінантами спостерігаємої високої ранньої смертності (від 20% до 40%).
Процес, що приводить до цих ускладнень, давно відомий як лейкостаз, але біологічні механізми, що лежать в основі його розвитку і прогресування, залишаються неясними. Традиційно лейкостаз пов’язують з накопиченням лейкозних бластів в мікроциркуляції, і його лікування спрямоване на швидке зниження лейкоцитоз.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1526-0968.2002.00402.x
Класифікація
Морфологічним субстратом гострого лейкозу є незрілі бластні клітини – недиференційовані або малодиференційовані. Французько-американо-британською групою вчених (FAB) подано класифікацію мієлоїдного лейкозу. Вона ділить ГМЛ на 8 підтипів (від M0 до M7). А лімфоцитарний лейкоз по FAB поділяють на 3 типи (від L1 до L3). Така класифікація заснована на морфології і цитохімічному фарбуванні бластів.
М0 – визначає гострий мієлобластний лейкоз з бластичними клітинами, що не диференціюються.
Найчастіше діагностується у зрілого покоління. Становить приблизно 5-10% всіх хворих з ГМЛ. Аспірований червоний мозок з кісток, гіперклітковий і містить значну кількість лейкозних бластів. Вони являють собою округлі клітини малого і середнього розміру з ексцентричним ядром площинної форми.
М1 – визначає гострий мієлобластний лейкоз, при відсутності дозрівання бластів. Спостерігається у всіх вікових групах, з найвищою захворюваністю у дорослих і дітей молодше року. Лейкоцити приблизно у 50% пацієнтів збільшені. Мієлопероксидази або суданський чорний B забарвлюють більш ніж в 3% бластів, що вказує на диференціювання гранулоцитів.
М2 – гострий мієлобластний лейкоз з ознаками дозрівання бластів. Симптоми M2 AML аналогічні типу M1. Лейкоцити збільшуються у половини пацієнтів. Мієлобласти зазвичай виявляються в мазках крові і можуть бути переважаючим типом клітин. Кістковий мозок гіперклітковий.
M3 – гострий лейкоз проміелоцітарний. Середній вік і виживаність становить близько 18 місяців і зустрічається у більш молодих людей. M3 представляє особливий інтерес, оскільки він призводить до злиття гена рецептору ретиноєвої кислоти альфа (RAR-альфа) на хромосомі 17 з одиницею транскрипції, званої PML (для промієлоцитарного лейкозу) на хромосомі 15.
М4 – гостра мієломоноцитарна лейкемія. Кількість лейкоцитів, в більшості випадків, збільшується за рахунок моноцитарних клітин (монобластами, тромбоцитами, моноцитами) до 5000/л і більше. Анемія і тромбоцитопенія присутні практично у всіх випадках. Кістковий мозок відрізняється від M1, M2 і M3 тим, що моноцитарні клітини перевищують 20% неерітроідних ядрових клітин.
М5 – гостра моноцитарна лейкемія. Поширеними симптомами вважаються слабкість, кровотеча і дифузний еритематозний шкірний висип. Часто спостерігається екстрамедулярна інфільтрація легенів, товстої кишки, мозкових оболонок, лімфатичних вузлів, сечового міхура і гортані, а також гіперплазія ясен. Одним з критеріїв діагностики M5 є те, що 80% або більше всіх неерітроідних клітин в кістковому мозку – це моноцитарні клітини. (Характеризується наявністю всіх стадій розвитку моноцитів, монобластів, промоноцитів, моноцитів).
М6 – гостра еритролейкемія. Рідкісна форма лейкемії, яка в першу чергу вражає периферичні клітини. Випадки у дітей не спостерігались. Найчастіший прояв – кровотеча. Домінуюча зміна периферичної крові – це анемія з пойкілоцитозом і анизоцитозом. Ядерні еритроцити демонструють аномальну конфігурацію ядра. Лейкоцити і тромбоцити зазвичай зменшені. Діагноз еритролейкемії може бути поставлений, якщо більше 50% всіх ядерних клітин кісткового мозку – еритроїдні, а 30% або більше всіх, що залишились з неерітроідних клітин є бластними клітинами.
М7 – гостра мегакаріобластна лейкемія (AMkL). Зустрічається рідко, характеризується трансформацією хронічного гранулоцитарного лейкозу (ХГЛ) і мієлодиспластичного синдрому (МДС). Біопсія кісткового мозку показує збільшення кількості фібробластів, а також наявність більш ніж 30% бластних клітин.
Морфологічна FAB (French-American-British) класифікація гострого лімфобластного лейкозу:
* L1 – гострий лімфобластний лейкоз з малими розмірами бластів (частіше діти).
* L2 – гострий лімфобластний лейкоз з великими розмірами бластів (частіше у дорослих).
* L3 – гострий лімфобластний лейкоз з бластними клітинами типу клітин при лімфомі Беркітта.
Клінічні симптоми
Гострий лейкоз може протікати без симптомів або мати досить гострий початок. Починається все з інтоксикаційного синдрому внаслідок підвищеного розпаду лейкозних клітин. Проявляється зниженням маси тіла, занепад сил, загальна слабкість, сонливість, зменшення апетиту, нудота, блювота, головний біль, висока температура (неопластична лихоманка), пітливість (особливо вночі). В цілому картина захворювання має певні синдроми, серед яких:
Імунодефіцитні (обумовлені різким порушенням клітинного і гуморального імунітету через функціональну неповноцінність лейкоцитів). Може проявлятися ангіною, пневмонією і наявністю інших інфекції (бактеріальні, вірусні, грибкові).
Гіперпластичний обумовлений лейкозною інфільтрацією тканин і представлений збільшенням лімфатичних вузлів, піднебінних мигдалин, печінки і селезінки (гепатоліенальний синдром).
Геморагічний (в результаті зменшення кількості тромбоцитів, підвищення проникності судин і порушення коагуляції). Може проявлятися підшкірними крововиливами та носовими, шлунковими, кишковими, нирковими, легеневими кровотечами.
Анемічний синдром (обумовлений зниженням кількості клітин червоного кровотворного паростка). Представлений слабкістю, запамороченням, шумом у вухах, потемніння в очах, блідістю шкіри, тахікардією.
Також присутні другорядні симптоми і синдроми, які спостерігаються не у всіх груп пацієнтів, серед них:
– Кістково-суглобовий – біль кісток і суглобів.
– Виразко-некротичний – стоматити, гінгівіти, тонзиліти.
– Ураження сечостатевої системи – збільшення і ущільнення яєчок або яєчників, порушення сечовипускання, можливі гематурія, маткові кровотечі.
– Ураження органів травлення – дисфагія і обструкція стравоходу, ознаки виразкової виразки шлунка, некротизирующего ентероколіту.
– Ураження нирок – протеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, ознаки гострої ниркової недостатності.
– Ураження легень – кашель, кровохаркання, задишка, хрипи, ознаки дихальної недостатності.
– Ураження серця – ознаки міокардиту, ексудативного перикардиту, аритмії.
– Ураження шкіри – поява лейкеміди – щільних інфільтратів (вузлів) різного кольору, які часто супроводжуються сверблячкою.
http://repo.knmu.edu.ua/handle/123456789/3190
Діагностика гострого лейкозу
Далеко не завжди гострий лейкоз проявляється на ранніх стадіях розвитку, так як його симптоми не вважаються специфічними і можуть говорити про ряд інших станів. Тому, досить часто, про хвороби пацієнти дізнаються на пізніх стадіях, так як вчасно не звертаються до лікарів.
Основними критеріями діагностики вважаються:
– наявність гіперпластичного, анемічного, геморагічного, інфекційно-токсичного синдромів;
– зменшення еритроцитів, тромбоцитів, наявність бластів в клінічному аналізі крові;
– бластна метаплазія, редукція еритроїдного, гранулоцитарного і мегакариоцитарного паростків в мієлограммі і трепанобіоптатеподвздошной кістки.
Існують передові і точні методи встановлення типів лейкемії, але вони дорогі і недоступні в більшості лікарень країн, що розвиваються. Таким чином, були запропоновані альтернативні методи.
Варіант заснований на морфологічних властивостях зображень кісткового мозку.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0933365712000450) Захворювання характеризується проліферацією незрілих клітин (бластів) кісткового мозку. Їх відсоток необхідний для діагностики гострого лейкозу і встановлюється на рівні 30% або більше.
Крім того, нещодавно представлені системи класифікації знизили кількість бластів до 20% для багатьох типів лейкемії і не потребують будь-якого мінімального відсотка при наявності певних морфологічних і цитогенетичних ознак.
Прогноз
При гострих лейкозах прогноз для життя, працездатності та одужання – не дуже сприятливий для дорослого населення. Але в дитячому віці частота ремісій значно більше, ніж у людей похилого віку. Втім, адекватна терапія здатна привести до тривалої відсутності захворювання і навіть до лікування. При цьому, одужанням вважається відсутність рецидиву захворювання протягом 5 років.
Лікування хвороби
Завдяки впровадженню міжнародних протоколів лікування гострих лейкозів, виживаність дітей у віці до 18 років на сьогоднішній час досягла 85%.
https://cyberleninka.ru/article/n/ostryy-leykoz-u-detey-1/viewer
Гострий лейкоз – злоякісний онкологічних процес, що вражає значну частину населення світу. Різні типи і підтипи гострого лейкозу вимагають різного лікування. Щоб призначити правильну терапію, лікар повинен правильно визначити тип або підтип лейкемії.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0933365712000450
Що стосується медикаментозної терапії, то вона полягає в застосуванні цитостатичних препаратів і здійснюється декількома схемами. Етапи такого лікування складаються з наступних стадій:
Індукція ремісії. Проводять за допомогою курсів (1-3) поліхіміотерапії (комбінації препаратів, що діють на різні фази мітозу клітин) і викликають ремісію захворювання.
Консолідація. Закріплення ремісії шляхом введення препаратів, які сприяли сприятливому ефекту лікування під час першого етапу.
Підтримуюча терапія – проводиться під час гострих лімфобластних лейкозах.
Профілактика рецидиву протягом 2-х з використанням цитостатичних препаратів.
Цитостатична терапія при гострому лімфобластному лейкозі, під час індукції ремісії, складається з застосування Вінкрістіну, Преднізолону, L-аспарагіназу, Доксорубіціну. Ці препарати вважають токсичними та мають негативний вплив на організм людини, але альтернатива їм відсутня. Тому цитостатики слід застосовувати в малих дозах. Для профілактики нейролейкемії проводять спинномозкові пункції з введенням метотрексату, ціторабіну, дексаметазону.
Цитостатична терапія гострого мієлобластного лейкозу при індукції ремісії включає в себе протипухлинний засіб групи антиметаболітів – цитарабін і цитотоксичний антибіотик даунорубіцин. А що підтримуючими препаратами є цитарабін і циклофосфамід.
В якості консолідації ремісії використовують високі або середні дози цитарабіну
У разі неефективності стандартного лікування, шанс на одужання хворого може дати трансплантація кісткового мозку. Цей метод допомагає оновити роботу кровотворної системи після лікування. Види:
– Алогенна трансплантація (від родича або нерідного донора, які сумісні за системою HLA).
– Сингена трансплантація (від однояйцевого близнюка).
– Аутологічна трансплантація (пересадка кісткового мозку хворого, який раніше був заготовлений в період ремісії).
– Гаплоідентична трансплантація.
– Трансплантація з використанням пуповинної крові
Основні показання до алогенної трансплантації: гострий мієлобластний і лімфобластний лейкоз, хронічний мієлолейкоз, аутологічний – друга лінія лікування лімфом, перша лінія лікування множинної мієломи.
Протипоказаннями до трансплантації є: вік хворого старше 50 років, систолічна дисфункція серця (фракція викиду лівого шлуночка <40%), порушення функції печінки, поганий соматичний стан, психічні розлади.
