Неходжкінська лімфома

Багато видів раку можуть курсувати і метастазувати по лімфатичній системі, але тільки лімфоми зароджуються там. Таким чином, лімфома вважається онкологічним захворюванням імунної системи людини. Вона призводить до збільшення лімфовузлів і вражає різні внутрішні органи. Також для лімфоми характерне утворення щільної пухлини.

 У сучасній класифікації виділяють 2 підтипи:

• лімфома Ходжкіна — це рак лімфатичної системи;
• всі інші злоякісні лімфоми називають неходжкінськими.

Неходжкінська лімфома (НХЛ) — це група онкологічних захворювань лімфатичної системи, яка має злоякісний характер. Найчастіше ураження починається з одного із лімфовузлів і далі поширюється по всьому тілу. Код МКБ С85. 

Лімфома Ходжкіна становить не більше 10% всіх лімфом, інші 90% — це неходжкінські лімфоми. (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0140673612606059)

Термін “неходжкінська” означає тільки те, що це точно не хвороба Ходжкіна — це може бути будь-яка інша з великої групи лімфом. Головною відмінністю цих захворювань є наявність в крові аномальної клітини Ріда-Штернберга, яка присутня тільки при лімфомі Ходжкіна. Основною причиною поділу є різні методи лікування і результат.

Причини і фактори ризику розвитку

У неходжкінських лімфом немає однієї загальної причини, оскільки це ціла група захворювань, тож і причин може бути багато.

Зміни на генетичному рівні

У зв’язку з біотехнічних прогресом і розвитком генетики сьогодні вчені досягли великих успіхів у визначенні схильності до розвитку НХЛ. В організмі людини існують гени, які стимулюють клітини постійно зростати і ділитися, а в той же час інші гени контролюють розподіл цих клітин. Бувають випадки, коли відбуваються мутації в цих генах, що і порушує їхню роботу.

Іноді ця мутація передається від батьків у спадок. Але все ж найчастіше зміни, пов’язані з НХЛ, відбуваються протягом життя під дією різних факторів:

• Контакт із радіаційним або магнітним випромінюванням;
• Віруси (Епштейн-Барр)
• Хімічні речовини, що потрапляють в організм у великих кількостях.

І сьогодні вчені вже досить багато вивчили про мутації в генах, пов’язаних з НХЛ, що дозволяє визначати точний вид лімфоми і відповідно лікування. Але все ж ще дуже багато роботи і досліджень чекає попереду.

Одним із яскравих прикладів є фолікулярна лімфома. В її клітинах відбувається мутація в 14 і 18 хромосомах, котрі мають в собі онкоген BCL-2. Саме він не дозволяє клітині померти і вийти з організму, що призводить до її аномального зростання і як наслідок — лімфоми. (https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/causes-risks-prevention/what-causes.html)

Ураження імунної системи

Лімфома — це захворювання імунної системи, тому будь-які зміни і збої в її роботі можуть призвести до її розвитку.

Сюди відносять людей з постійними хронічними інфекціями або деякими вірусами: вірус Епштейна-Барра, вірус Т-клітинного лейкозу, гепатити.

(https://link.springer.com/article/10.1007/s11604-008-0291-2)

Наступною категорією причин є імунодефіцитні захворювання. Ще в 1987 році Центр контролю і профілактики захворювань (CDC) визначив СНІД як предиктор утворення онкологічних захворювань, в тому числі і НХЛ.

(https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/other/mmsu3601.pdf)

І звичайно ж аутоімунні захворювання: коли імунна система атакує власний організм, це не може добре позначитися на загальній її роботі. Такі захворювання як синдром Шегрена, ревматоїдний артрити і вовчак можуть призвести до розвитку лімфом.

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20925/)

Фактори ризику, що провокують розвиток НХЛ

До таких факторів відносять загальноприйняті онкопровокуючі фактори:

1. Люди, яким проводили трансплантацію органів або стовбурових клітин;
2. Постійний контакт із опроміненням, хімічним захистом рослин або іншими канцерогенами;
3. Вік понад 60 років;
4. Сильна променева або хіміотерапія.

Які бувають неходжкінські лімфоми?

Сьогодні вчені виділяють два типи неходжкінських лімфом, які пов’язані з їхнім походженням:

• В-лімфоцитарні НХЛ. Попередники В-клітин, зрілі клітини і розростання В-клітин з невизначеним злоякісним потенціалом;
• Т-лімфоцитарні і природні клітини-кілери (NK-лімфоцити) НХЛ. Попередники Т-клітин, екстранодальні зрілі Т-клітини і NK-клітини, а також нодальні Т- і NK-клітини.

У 2016 році ВООЗ переглянула повну класифікацію НХЛ, і тепер туди включені понад 60 підтипів. Вона вважається найбільш точною та інформативною, оскільки там враховано все: генотипи, імунофенотипи і багато інших характеристик пухлин.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26980727/

При цьому НХЛ з В-лімфоцитами зустрічаються в 85-90% випадків, і лише 10-15% припадає на Т-лімфоцити і NK-лімфоцити. (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60605-9/fulltext)

Окремо варто виділити клінічну класифікацію за протіканням пухлин:

• Індолентні. Повільне поширення, уражається кістковий мозок, печінка і селезінка. Найчастіше пацієнти живуть довго, іноді навіть без лікування.
• Агресивні. Різкий тпрояв зі швидким погіршенням загального стану організму, часто спостерігаються метастази. Без лікування пацієнт може прожити кілька років, але вони легко піддаються загальноприйнятим принципам лікування.
• Високоагресивні. Клініка з’являється відразу, важко піддається лікуванню. Без лікування смерть настає вже через кілька місяців.

Додатково НХЛ умовно поділяють за локалізацією пухлини:

• НХЛ шлунка або кишківника;
• НХЛ шкіри;
• НХЛ головного мозку;
• НХЛ грудної клітки.

Класифікація стадіювання Лугано використовується для того, щоб лікар міг зрозуміти ступінь поширення раку.

Перша стадія

Наявність одного ураженого лімфовузла або одного внутрішнього органу.

Друга стадія

Лімфома виявлена у двох і більше групах лімфовузлів, але всі вони з одного боку діафрагми (знизу або зверху). Або групи лімфовузлів знаходяться в одній локалізації сусіднього органу.

Третя стадія

НХЛ розташовані зверху і знизу діафрагми і в селезінці.

Четверта стадія

Лімфоми в лімфатичних вузлах і в кістковому мозку \ печінці \ легенях.

Клінічні прояви і симптоматика

Симптоматика неходжкінської лімфоми ділиться на два умовних типи: загальна та прив’язана до локалізації розвитку пухлини.

До загальної симптоматики відносять:

1. Безпричинне підвищення температури тіла;
2. Слабкість і втома навіть після незначного навантаження;
3. Збільшення лімфовузлів;
4. Нічна пітливість;
5. Занадто часті інфекційні захворювання;
6. Різка втрата ваги.

Залежно від локалізації НХЛ може давати такі додаткові симптоми:

• Лімфоми шлунка і органів черевної порожнини. Можуть викликати біль в животі, здуття селезінки, нудоту, блювоту і розлади випорожнень. При ураженні печінки і жовчних проток може розвиватися жовтяниця.
• НХЛ грудної клітки. Найчастіше пухлина розташована в тимусі, що за грудиною. Таким чином вона починає тиснути на суміжні органи, що викликає біль за грудиною, кашель, відчуття задухи.
• НХЛ мозку. Викликають головний біль, втому, розлади мовлення або двоїння в очах.
• Шкірні лімфоми. В першу чергу з’являється свербіж, припухлість на шкірі і почервоніння.

Оскільки неходжкінська лімфома знижує імунну відповідь нашої захисної системи, то до неї можуть додатися інфекційні захворювання, що будуть додавати свою власну симптоматику.

Залежно від швидкості зростання пухлини симптоматика може розвиватися досить швидко при агресивному НХЛ або бути повністю безсимптомною протягом кількох років.

Діагностичні заходи

Диагностика неходжкинских лимфом начинается с первого врачебного осмотра и сбора анамнеза. В зависимости от жалоб, врач строит всю стратегию исследования пациента. Например, неходжкинская лимфома индолентного течения часто диагностируется на профилактических осмотрах, так как четкой симптоматики не дает.

Во время осмотра, врач в первую очередь обращает внимание на все группы лимфатических узлов. Он пальпирует и оценивает их размер, консистенцию, чувствительность и форму.

Щоб побачити глибокі лімфатичні вузли, можна використовувати: рентгенографію, комп’ютерну томографію, МРТ.

Якщо хоч один із вузлів викликає підозру, лікар направляє пацієнта на пункцію вмісту вузла.

У разі виявлення пухлини необхідно провести прицільну біопсію тканини. Далі її буде оцінювати лаборант, який точно визначить НХЛ і її підтип.

Додатково може призначатися біопсія і лабораторне дослідження кісткового мозку, оскільки саме там починають утворюватися імунні клітини.

Звичайно, всі ці процедури супроводжуються клінічним аналізом крові, де лаборант може чітко порахувати кількість патологічних клітин.

При наявності інфекції проводяться скринінгові тести для того, щоб визначити збудник.

На кожному ураженому лімфоциті існує якийсь антиген, який можна обчислити і визначити конкретний вид НХЛ. Щоб їх виявити, використовують імуногістохімічний аналіз, який дозволяє провести диференціацію між різними онкологічним захворюваннями.

Згідно статистичних досліджень, неходжкінська лімфома — досить поширене захворювання. Наприклад, в США вона є найбільш популярним видом раку. На неї припадає 4% від усіх випадків злоякісних захворювань. (https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/about/key-statistics.html)

Прогностичні критерії

Прогноз неходжкінських лімфом залежить від певних умов:

• вік;
• стадія;
• лімфома в або поза лімфатичною системою;
• активність хворого відповідно до рекомендацій Східної Кооперації Онкологів (ECOG);
• підвищення лактатдегідрогенази (ЛДГ).

Залежно від цих умов розраховується міжнародний прогностичний індекс (IPI) для неходжкінських лімфом.

В першу чергу необхідно оцінити активність пацієнта згідно рекомендацій ECOG.

0 — нормальна фізична активність, без обмежень;

1 — незначне обмеження через появу симптомів захворювання, але без проблем виконує нефізичну роботу;

2 — пацієнт повністю сам себе обслуговує, але не може виконувати завдання, вимагає багато відпочинку, не більше половини сонячного дня проводить лежачи;

3 — пацієнт проводить у ліжку більше половини дня, вимагає допомоги при елементарних діях (поїсти, в туалет сходити);

4 — пацієнт знаходиться в ліжку цілий день, необхідний цілодобовий нагляд і догляд;

5 — смерть.

(https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status)

Для оцінки агресивних НХЛ необхідно оцінити пацієнта.

Кожна позитивна відповідь, яка збігається з критерієм в колонці “Критерії”, означає 1 бал. Таким чином можна отримати від 1 до 5 балів.

Розшифрування:

* 1 або 0 балів — риск очень низкий, благоприятный прогноз лечения.

* 2 бали — средний риск, благоприятный прогноз лечения;

* 3 бали — высокий риск, маловероятное излечение;

* 4-5 балів — очень высокий риск, очень неблагоприятный прогноз.

Індолентні лімфоми

Кожна позитивна відповідь, яка збігається з критерієм в колонці “Критерії” означає 1 бал. Таким чином можна отримати від 1 до 5 балів.

* 0-1 балів — низький ризик

* 2 бали — середній ризик

* 3 і більше — високий ризик

(https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.15.13.)

Лікування неходжкінських лімфом

Лікування НХЛ залежить від багатьох факторів: стадії, локалізації та розміру пухлини, загального стану пацієнта і швидкості прогресування.

Після проведення всіх діагностичних заходів, визначення всіх необхідних критеріїв лікарі прописують план лікування. Іноді він може складатися з одного методу, але найчастіше це комплексна терапія, яка включає комбінування різних методів.

В “Клініці Спіженко” лікарі застосовують такі методи лікування:

1. Хіміотерапія. Деякі з груп препаратів, які рекомендовані Американською асоціацією раку (АСS) використовувати для хіміотерапії

• Алкілуючі агенти;
• Похідні платини;
• Аналоги пурину;
• Антиметаболіти;
• Кортикостероїди;
• Антрацикліни.

(https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/treating/chemotherapy.html)

Лікарі чітко розписують всі цикли хіміотерапії, чергуючи періоди лікування з періодами відпочинку і відновлення. Під час проходження “хімії” необхідно строго берегтися від інфекційних захворювань.

У разі появи побічних ефектів від препаратів хімії (блювота, діарея тощо) проводять симптоматичне лікування для зняття дискомфорту.

https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/treating/chemotherapy.html

 2. Променева терапія. Проводять за допомогою опромінення високими дозами радіації. Найчастіше її використовують у поєднанні з хіміотерапією або паліативною допомогою для тимчасового поліпшення якості життя.

3. Трансплантація кісткового мозку. Використовується для “перезавантаження” імунної системи.

4. Оперативне втручання. Проводять хірургічне видалення пухлини.

5. Імунотерапія. Використовується для відновлення імунної системи пацієнта. Для цього можуть застосовуватися моноклональні антитіла, що націлені на конкретний антиген, що знаходиться на лімфоцитах. Їхнє завдання — знищити аномальний лімфоцит. І інша група препаратів імунотерапії — імуносупресувальні препарати, які пригнічують пухлинний імунітет. https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/treating/immunotherapy.html

6. Психологічна підтримка. Будь-яке онкологічне захворювання супроводжується сильним стресом для організму, а також воно погано впливає на психологічне здоров’я пацієнта. Тому кожен пацієнт проходить бесіду з психологом після встановлення діагнозу та може звернутися до нього повторно на будь-якому етапі лікування. Психолог допомагає розібратися і прийняти захворювання, а також налаштуватися на успішне лікування.

Необхідно пам’ятати! Значно легше і швидше вилікувати неходжкінські лімфоми на початкових стадіях. Але іноді вони проходять безсимптомно, тому необхідно регулярно проходити профілактичні обстеження.

І починати терапію необхідно якомога швидше — тоді шанси на успіх набагато вищі.