Неходжкинская лимфома

Многие виды рака могут курсировать и метастазировать по лимфатической системе, но только лимфомы зарождаются там. Таким образом, лимфома считается онкологическим заболеванием иммунной системы человека.Она приводят к увеличению лимфоузлов и поражают разные внутренние органы. Также для лимфомы характерно образование плотной опухоли.

 В современной классификации выделяют 2 подтипа: Лимфома Ходжкина — это рак лимфатической системы. Все остальные злокачественные лимфомы называют Неходжкинские.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — это группа онкологических заболеваний лимфатической системы, которая имеет злокачественный характер. Чаще всего идет поражение одного из лимфоузлов и далее распространяется по всему телу. Код МКБ С85. 

Лимфома Ходжкина составляет не больше 10% всех лимфом, другие 90%, это неходжкинские лимфомы. (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0140673612606059)

Термин “неходжкинская”, означает только то, что это точно не болезнь Ходжкина, это вся остальная, большая группа лимфом. Главным отличием этих заболеваний является наличие в крови аномальной клетки Рида-Штернберга, которая присутствует только при лимфоме Ходжкина. Основной причиной разделения является разные методы лечения и исход.

Причины и факторы риска развития

У неходжкинских лимфом, нет одной общей причины, так как это целая группа заболеваний, то и причин может быть много.

Изменение на генетическом уровне.

В связи с биотехническим прогрессом и развитием генетики, сегодня ученые достигли больших успехов в определении предрасположенности к развитию НХЛ. В организме человека существуют гены, которые стимулируют клетки постоянно расти и делиться, а в то же время, другие гены контролируют деление этих клеток. Бывают случаи, когда происходят мутация в этих генах, что и нарушает их работу.

Иногда эта мутация передается от родителей по наследству. Но все же чаще всего изменения связанные с НХЛ, приобретаются в течении жизни под действием различных факторов:

— Контакт с радиационным или магнитным излучением;

— Вирусы (Эпштейн-Барр)

— Химические вещества, что попадают в организм в больших количествах.

И сегодня ученые уже достаточно много изучили о мутациях в генах, связанных с НХЛ, что позволяет определять точный вид лимфомы и соответственно лечение. Но все же еще очень много работы и исследований ждет впереди.

Одним из ярких примеров является фолликулярная лимфома. В ее клетках происходит мутация в 14 и 18 хромосомах, котрые имеют в себе онкоген BCL-2. Именно он не позволяет клетке умереть и выйти из организма, что приводит к ее аномальному росту и как следствие лимфоме. (https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/causes-risks-prevention/what-causes.html)

Поражение иммунной системы

Лимфома, это заболевание иммунной системы, поэтому любые изменения и сбои в ее работе могут привести к ее развитию.

Сюда относят людей с постоянными хроническими инфекциями, или некоторыми вирусами: Вирус Эпштейн-Барра, Вирус Т-клеточного лейкоза, гепатиты.

(https://link.springer.com/article/10.1007/s11604-008-0291-2)

Следующей категорией причин, являются иммунодефицитные заболевания. Еще в 1987 году Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) внес СПИД, как предиктор образования онкологических заболеваний, в том числе и большой риск появления НХЛ.

(https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/other/mmsu3601.pdf)

И конечно же аутоиммунные заболевания, когда иммунная система атакует собственный организм, это не может хорошо сказаться на общей ее работе. Такие заболевания как синдром Шегрена, ревматоидные артриты и волчанка, могут привести к развитию лимфом.

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20925/)

Факторы риска, что провоцируют развитие НХЛ

К таким факторам относят общепринятые онкопровоцирующие факторы:

1. Люди, которым проводили трансплантацию органов или стволовых клеток;
2. Постоянный контакт с облучением, химикатами или другими канцерогенами;
3. Возраст старше 60-ти лет;
4. Сильная лучевая- или химиотерапия.

Какие бывают неходжкинские лимфомы?

Сегодня ученые выделяют два типа неходжкинских лимфом, которые связаны с их происхождением:

1. В-лимфоцитарные НХЛ. Предшественники В-клетки, зрелая клетка и разрастание В-клеток с неопределенным злокачественным потенциалом;
2. Т-лимфоцитарные и естественные клетки-киллеры (NK-лимфоциты) НХЛ. Предшественники Т-клеток, экстранодальные зрелые Т-клетки и NK-клетки, а также нодальные Т- и NK-клетки.

В 2016 году, ВОЗ пересмотрела полную классификацию НХЛ, и теперь туда включены более 60 подтипов. Она считается наиболее точной и информативной, так как там учтено все: генотипы, иммунофенотипы и много других характеристик опухоли.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26980727/

При этом НХЛ из В-лимфоцитов встречаются в 85-90% случаев, и только 10-15% припадает на Т-лимфоциты и NK-лимфоциты. (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60605-9/fulltext)

Отдельно стоит выделить клиническую классификацию за течением опухоли.

— Индолентная. Медленное распространения, поражается костный мозг, печень и селезёнка. Чаще всего пациенты живут долго, иногда даже без лечения.

— Агрессивная. Резкое проявление, с быстрым ухудшением общего состояния организма, часто наблюдаются метастазы. Без лечения, пациент может прожить до нескольких лет, но они легко поддаются общепринятым принципам лечения.

— Высокоагрессивные. Тяжело лечатся, клиника появляется сразу, тяжело поддается лечению. Без лечения смерть наступает уже через несколько месяцев.

Дополнительно, НХЛ условно разделяют за локализацией опухоли:

— НХЛ желудка или кишечника;

— НХЛ кожи;

— НХЛ головного мозга;

— НХЛ грудной клетки.

Классификация стадирования Лугано, используется для того, чтобы врач мог понять степень распространения рака.

Первая стадия

Наличие одного пораженного лимфоузла или одного внутреннего органа.

Вторая стадия

Лимфома обнаружена в двух и более группах лимфоузлов, но все они с одной стороны диафрагмы(снизу или сверху). Или группы лимфоузлов находится в одной локализации соседнего органа.

Третья стадия

НХЛ находящиеся сверху и снизу диафрагмы и в селезенке.

Четвертая стадия

Лимфомы в лимфатических узлах и в костном мозге\печени\легких.

Клиническое проявления и симптоматика

Симптоматика неходжкинской лимфомы делить на два условных типа: общая и привязанная к локализации развития опухоли.

К общей симптоматике относят:

1. Беспричинное повышение температуры тела;
2. Слабость и усталость даже после незначительной нагрузки;
3. Увеличение лимфоузлов;
4. Ночная потливость;
5. Слишком частые инфекционные заболевания;
6. Резкая потеря веса;

В зависимости от локализации НХЛ может давать такие дополнительные симптомы:

* Лимфомы желудка и органов брюшной полости. Могут вызывать боль в животе, вздутие, селезенки, тошноту, рвоту и расстройства стула. При поражении печени и желчных проток, может развиваться желтуха.

* НХЛ грудной клетки. Чаще всего, опухоль расположена в тимусе, что за грудиной. Таким образом она начинает давить на смежные органы, что вызывает боль за грудиной, кашель, ощущения удушья.

* НХЛ  мозга. Вызывают головную боль, усталость, расстройствами речи или двоение в глазах.

* Кожные лимфомы. В первую очередь появляется зуд, выпуклость на коже и покраснение.

Так как неходжкинская лимфома снижает иммунный ответ нашей защитной системы, то к ней могут прибавиться инфекционные заболевание, что будут добавлять свою собственную симптоматику.

В зависимости от скорости развития опухоли симптоматика может развиваться довольно быстро при агрессивной НХЛ или быть долгое время полностью бессимптомной на протяжении нескольких лет.

Диагностические мероприятия

Диагностика неходжкинских лимфом начинается с первого врачебного осмотра и сбора анамнеза. В зависимости от жалоб, врач строит всю стратегию исследования пациента. Например, неходжкинская лимфома индолентного течения часто диагностируется на профилактических осмотрах, так как четкой симптоматики не дает.

Во время осмотра, врач в первую очередь обращает внимание на все группы лимфатических узлов. Он пальпирует и оценивает их размер, консистенцию, чувствительность и форму.

Для того чтобы увидеть глубокие лимфатические узлы, можно использовать: рентгенографию, компьютерную томографию, МРТ.

Если хоть один из узлов вызывает подозрение, он направляет пациента на пункцию содержимого узла.

В случае выявление опухоли, необходимо провести прицельную биопсию ткани. Дальше ее будет оценивать лаборант, который точно определит НХЛ и ее подтип.

Дополнительно может назначаться биопсия и лабораторное исследования костного мозга, так как именно там начинают образовываться иммунные клетки.

Конечно, все эти процедуры сопровождаются клиническим анализом крови, где лаборант может четко посчитать количество патологических клеток.

При наличии инфекции проводятся скрининговые тесты для того, чтобы определить возбудителя.

На каждом пораженном лимфоците, существуют некий антиген, который можно вычислить и определить конкретный вид НХЛ. Чтобы их выявить используют иммуногистохимический анализ, который позволяет провести дифференциацию между разными онкологическим заболеваниями.

Согласно статистических исследований, неходжкинская лимфома достаточно распространенное заболевание. Например в США, она является наиболее популярным видов рака. На нее приходится 4% от всех случаев злокачественных заболеваний. (https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/about/key-statistics.html)

Прогностические критерии

Прогноз неходжкинских лимфом строго зависит от некоторых критерий

1. Возраст;
2. Стадия;
3. Лимфома в или вне лимфатической системы;
4. Активность больного согласно рекомендациям Восточной Кооперации Онкологов (ECOG)
5. Повышение лактатдегидрогеназы(ЛДГ).

В зависимости от этих критерий, рассчитывается международный прогностический индекс (IPI) для неходжкинских лимфом.

В первую очередь необходимо оценить активность пациента, согласно рекомендаций ECOG.

0 — нормальная физическая активность, без ограничений;

1 — незначительное ограничение из-за появления симптомов заболевания, но без проблем выполняет не физическую работу;

2 —  пациент полностью сам себя обслуживает, но не может выполнять задачи, требует много отдыха, не больше половина солнечного дня проводить лежа;

3 —  пациент проводит в постели больше половины дня, требует помощи при элементарных действиях(поесть, в туалет сходить);

4- пациент находится в постели целый день, необходимый круглосуточный присмотр и уход;

5 — смерть.

(https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status)

Для оценки агрессивных НХЛ необходимо оценить пациента.

Каждый позитивные ответ, которые совпадает с критерием в колонке критерии означает 1 бал. Таким образом можно получить от 1 до 5 баллов.

Расшифровка:

* 1 или 0 баллов — риск очень низкий, благоприятный прогноз лечения.

* 2 балла — средний риск, благоприятный прогноз лечения;

* 3 балла — Высокий риск, маловероятное излечение;

* 4-5 баллов — очень высокий риск, очень неблагоприятный прогноз.

Индолентные лимфомы

Каждый позитивные ответ, которые совпадает с критерием в колонке критерии означает 1 бал. Таким образом можно получить от 1 до 5 баллов.

* 0-1 баллов — низкий риск

* 2 балла — средний риск

* 3 и больше — высокий риск

(https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.15.13.)

Лечение неходжкинских лимфом

Лечение НХЛ зависит от многих факторов: стадии, локализации и размера опухоли, общего состояния пациента и скорости прогрессирования.

После проведения всех диагностических мероприятий, определения всех необходимых критериев, врачи прописывают план лечения. Иногда он может состоять из одного метода, но чаще всего это комплексная терапия, которая включает время комбинирования различных методов.

В “Клинике Спиженко” врачи используют :

1. Химиотерапию. Некоторые из групп препаратов, которые рекомендованы Американской ассоциацией рака (АСS) использовать для химиотерапии

— Алкилирующие агенты;

— Производные платины;

— Аналоги пурина;

— Антиметаболиты;

— Кортикостероиды;

— Антрациклины.

(https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/treating/chemotherapy.html)

Врачи четко расписывают все циклы химиотерапии, чередуя периоды лечения с периодами отдыха и восстановления. Во время прохождения “химии” необходимо строго беречься от инфекционных заболеваний.

В случае появления побочных эффектов от препаратов химии(рвота, диарея, и прочее) проводят симптоматическое лечение для снятия дискомфорта.

https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/treating/chemotherapy.html

 2. Лучевая терапия. Проводят с помощью облучения высокими дозами радиации. Чаще всего ее используют в комбинации с химиотерапией или паллиативной помощи, для временного улучшения качества жизни.

3. Трансплантация костного мозга. Используется для “перезагрузки” иммунной системы.

4. Оперативное вмешательство. Проводят хирургическое удаление опухоли.

5. Иммунотерапия. Используется для восстановления иммунной системы пациента. Для этого могут применяться моноклональные антитела, они нацелены на конкретное антигены, что находятся на лимфоцитах. Их задача уничтожить аномальный лимфоцит. И другая группа препаратов иммунотерапия — иммуносупрессирующие препараты, которые угнетают опухолевый иммунитет. https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/treating/immunotherapy.html

6. Психологическая поддержка. Любое онкологическое заболевание сопровождается сильным стрессом для организма, и также оно плохо влияет на психологическое здоровье пациента. Поэтому каждый пациент проходит беседу с психологом после постановки диагноза, а также он может обратиться к нему повторно на любом этапе лечения. Психолог помогает разобраться и принять заболевание, а также настроиться на успешное лечение.

Необходимо помнить! Намного легче и быстрее вылечить неходжкинскую лимфому на начальных стадиях. Но иногда они проходят бессимптомно, поэтому необходимо регулярно сдавать профилактические лечение.

И начинать терапию необходимо как можно скорее, тогда шансы на успех намного выше.