Лечение аденомы гипофиза на системе КиберНож — опыт Клиники Спиженко

Северин Юлия Петровна, зав. отделением радиохирургии Клиники Спиженко, кандидат медицинских наук

Как чувствует себя человек, у которого с возрастом непропорционально увеличиваются отдельные части лицевого черепа и деформируются кисти рук и стопы? Как это отражается на самовосприятии личной внешности? Как необычная внешность отражается на социальной жизни? Какого уровня достигает моральный дискомфорт и возникающие психологические проблемы?

1 ноября – Всемирный день распространения информации об акромегалии. Эта дата была основана Всемирным альянсом гипофизарных организаций WAPO (World Alliance of Pituitary Organizations) с целью повышения осведомленности населения об этом заболевании и особенности жизни пациентов, страдающих акромегалией.

Согласно мировой статистике, распространенность акромегалии составляет 50-70 случаев на 1 млн населения. Ежегодно фиксируется 3-4 новых случая заболевания. По состоянию на 1 января 2018 года население Украины составляло 42 386 403. Следовательно, расчетное количество пациентов с акромегалией и гипофизарным гигантизмом в Украине может равняться 2500. Впрочем, по предварительным расчетам пока неполной украинский базы пациентов с акромегалией и гипофизарным гигантизмом, частота болезни составляет 30 случаев на 1 млн жителей страны.

Чаще всего акромегалия отмечается в возрастном периоде 20-40 лет. Большинство таких больных трудоспособного возраста. Учитывая временной промежуток 5-15 лет от появления первых признаков акромегалии до установления окончательного диагноза с наличием необратимых изменений очень важное место должно занимать диагностическое проведение скрининговых определений ИФР1 при малейшем подозрении на заболевание.[1]

Акромегалия – редкое заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), вызванное в большинстве случаев аденомой гипофиза.

Аденома гипофиза считается одной из самых быстро прогрессирующих опухолей эндокринной системы. Более чем в 75% случаев диагностируют макроаденомы гипофиза, когда есть локальные симптомы компрессии близлежащих структур головного мозга.[1,2]

По размеру среди аденом гипофиза выделяют микроаденомы (менее 1 см) и макроаденомы. По гормональной активности – гормонально-неактивная аденома гипофиза и гормонально-активная (пролактинома – производит пролактин, кортикотропинома – производит АКТГ, соматотропинома – производит соматотропный гормон, тиротропинома – производит тиреотропный гормон, гонадотропинома производит лютеинизирующий гормон и/или фолликулостимулирующий гормон).

Проявление аденомы гипофиза зависит от гормональной функции опухоли. При гормонально-активных аденомах основные проявления – специфические гормональные нарушения. При гормонально-неактивных аденомах больные чаще всего обращаются с жалобами на нарушения зрения и головную боль.

Диагностика аденомы гипофиза: тщательное гормональное и офтальмологическое обследование, нейровизуализация.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – основной метод диагностики, позволяющий выявить аденомы размером менее 5 мм. Однако даже с учетом этого примерно у 25-45% пациентов визуализировать аденому не удается.

Согласно существующим протоколам лечения аденомы, методом первичного выбора в случае несекретирующих аденом, а также соматотропинОм и кортикотропинОм является хирургическое удаление (транскраниальное и транссфеноидальное), а для пролактином – назначение агонистов допамина.

Неэффективность хирургического лечения (частичная резекция опухоли или ее рецедив) является показанием к назначению лучевой терапии. В случае пролактиномы методом второго выбора является хирургическое удаление, и только потом, только при его нееффективности – лучевая терапия. Однако существуют определенные ситуации, когда первым этапом предпочитают лучевую терапию: например, инвазия аденомы гипофиза небольшого размера в стенку кавернозного синуса, или непригодность для хирургического лечения соматического статуса пациента, или отказ пациента от операции в пользу лучевой терапии. [2, 3]

В отличие от общепринятого длительного лечения на линейном ускорителе, в Медицинском центре им. академика Ю.П. Спиженко для решения проблемы с точностью и лучевой нагрузкой на близлежащие жизненно важные структуры, используют самую прогрессивную технологию в лучевой терапии – роботизированную систему КиберНож.

Роботизированная радиохирургическая система КиберНож (Cyberknife G4) в Клинике Спиженко

Радиохирургическая система позволяет максимально точно подвести лечебную дозу, что обеспечивается маневренностью аппарата и возможностью облучения мишени с более чем 2000 различных направлений.

Все это позволяет избежать лучевой нагрузки на здоровые ткани головного мозга в противовес обычной лучевой терапии и минимизировать лучевую нагрузку на близлежащие критические структуры наряду с гипофизом, в частности – оптические пути и ствол мозга. Поскольку основным осложнением при проведении классической лучевой терапии является ухудшение зрения и пангипопитуитаризм (дефицит функции гипофиза).[4,5]

Согласно с современными наблюдениями и опытом, преимущество предоставляется не 1-фракционной стереотаксической радиохирургии, а разделению суммарной дозы на 3-5 фракций в зависимости от размера патологического очага. Как свидетельствуют последние данные, при использовании фракционной стереотаксической радиотерапии отмечается очень низкое появление гипопитуитаризма (дефицит функции гипофиза) – менее чем у 5% пациентов. [4]

Хотя роботизированная система КиберНож в Украине в Клинике Спиженко работает с 2009 года, внедрение в клиническую практику радиохирургического лечения аденомы гипофиза состоялось в 2012 году. За этот период в нашем медицинском центре было пролечено 47 пациентов с такой патологией. Большинство – женщины в возрасте от 29 до 59 лет.

У большинства пациентов (44) была проведена фракционная стереотаксическая радиохирургия – 2-5 фракций. У 42 пациентов отмечались пролактиномы с неудачным медикаментозным лечением или рецидивом опухоли после оперативного вмешательства.

И только у 5 – отмечалась соматотропинома, которая вызывает акромегалию, и у пациентов были определенные показания для проведения стереотаксического радиохирургического лечения. Эта неинвазивная процедура направлена на контроль масс-эффекта (роста образования) и прекращение избыточного функционирования, что и было отмечено во время контрольных наблюдений через 3-6 месяцев.

Клинический случай: лечение аденомы гипофиза на системе КиберНож

Пациент А., 32 года, жалобы на головную боль, уставаемость, сонливость, снижение полового влечения. Болеет с конца июня 2018 года, после ухудшения состояния (потеря сознания) к врачу не обращался. При МРТ головного мозга 28.12.2018 (без контраста) и 04.03.2019 (с контрастом) было обнаружено образование гипофиза. Под вопросом – аденома.

К нейрохирургу-онколога нашего медицинского центра пациент обратился 05.08.2019 с целью получения экспертной консультации и возможного лечения. Согласно жалоб пациента, клинических проявлений заболевания, неврологичного осмотра и результатов МРТ-диагностики, пациенту было рекомендовано микросрезовое МРТ гипофиза с в/в контрастированием.

Результаты МРТ от 06.08.2019. В проекции турецкого седла, распространяясь инфра-, антеро-, параселлярно влево и в полость левой клиновидной пазухи, визуализируется объемное образование неправильной формы, гомогенной структуры, преимущественно с ровными контурами, изогипоинтенсивного МР сигнала в T1wi, изоинтенсивного в T2wi, FLAIR, условными размерами 22.5х15х17мм (ах со со). На постконтрастных изображениях определяется активное относительно гомогенное накопление гадоллиниевого агента. Сохранена паренхима гипофиза и воронка гипофиза компремированны вправо.

МР-признаки объемного образования селлярнои участка с распространением в левую клиновидную пазуху (аденома гипофиза). После томографической верификации аденомы гипофиза пациенту рекомендовано радиохирургическое лечение на роботизированной системе Cyberknife G4 РВД = 700 сГр, СВД = 2100 сГр, фракций -3. С расчетом дозиметрического плана, учитывая допустимые пределы для облучения рядом расположенных структур.

МРТ головного мозга после лечения

План лечения на системе КиберНож

Результаты МРТ-диагностики до лечения

Через 6 месяцев после лечения, вышеуказанные жалобы отсутствуют. На контрольных МРТ определяется положительная динамика в виде уменьшения размеров образования.

Результаты МРТ после лечения. На серии МР томограмм головного мозга в проекции полости турецкого седла, распространяясь инфра-, антеро-, параселярно слева и в полость основной пазухи слева, визуализируется объемное образование, неправильной формы, гомогенной структуры, преимущественно с ровными контурами, изогипоинтенсивного МР сигнала в T1WI , изоинтенсивного в T2WI, FLAIR, ориентировочными размерами до 13,2х20,2х14,6 мм (15х22,5х17 мм на МР-исследовании от 06.08.2019). На постконтрастных изображениях определяется активное, относительно гомогенное накопление гадоллиниевого агента. Сохранена паренхима гипофиза и воронка гипофиза оттиснуты справа.

Образование компремирует сифон левой ВСА без убедительных признаков инвазии. Зрительная хиазма интактная.

Автор: Северин Юлия Петровна, зав. отделением радиохирургии Клиники Спиженко

Актуальные вопросы терапии пациентов с акромегалией на современном этапе 19.03.2019. Резолюция Совета экспертов, 21 декабря 2018, г., Киев
Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline ⦁ Laurence Katznelson, ⦁ Edward R. Laws, Jr, ⦁ Shlomo Melmed, ⦁ Mark E. Molitch, ⦁ Mohammad Hassan Murad, ⦁ Andrea Utz, ⦁ John A. H. Wass The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 99, Issue 11, 1 November 2014, Pages 3933–3951
Gigantism and Acromegaly Guidelines Updated: Jun 09, 2020 Author: Robert A Schwartz, MD, MPH; Chief Editor: Sasigarn A Bowden, MD more…
Alfredo Conti • Pantaleo Romanelli Evangelos Pantelis • Scott G. Soltys Young Hyun Cho • Michael Lim EditorsCyberKnife NeuroRadiosurgery A practical Guide/ Springer – 2020
Dale Ding, Gautam U Mehta, Mohana Rao Patibandla, Cheng-Chia Lee, Roman Liscak, Hideyuki Kano et other. Stereotactic Radiosurgery for Acromegaly: An International Multicenter Retrospective Cohort Study /Neurosurgery. 2019 Mar 1;84(3):717-725. doi: 10.1093/neuros/nyy178