Стереотаксическая радиохирургия у больных со злокачественными опухолями верхних дыхательных путей

Заболотный Д.И., Спиженко Ю.П., Лукач Э.В., Сережко Ю.А , Клочков Е.И., Кравченко Д.А.,. ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченка АМНУ» (дир. акад. Д.И. Заболотный) Центр онкологии и радиохирургии Кибер Клиника Спиженко (дир. акад. Ю.П.Спиженко)

Традиционными методами лечения больных с опухолями головы и шеи являются хирургия, лучевая и лекарственная терапия. Оперативное удаление опухолей занимает ведущее место в комбинированном лечении таких больных, несмотря на то, что часто приводит пациентов к инвалидности. В настоящее время, применение современных технологий, позволяет проводить неинвазивные методы лечения больных с различными опухолями. К таким методам относится радиохирургия с использованием установок Кибер Нож. В настоящий время в мире насчитывается 176 таких установок, из них 115 находятся в центрах и клиниках США (1). Немногим более года, установка Кибер Нож работает в Центре онкологии и радиохирургии Кибер Клиники Спиженко. Уже пролечено около 200 пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями.

Установка Кибер Нож – на порядок более сложное устройство по сравнению с установкой Гамма Нож, как с технической точки зрения, так и с точки зрения методики облучения. Преимуществом системы Кибер Нож является сочетание роботизированных технологий с системой постоянного контроля по изображению. Считается, что это позволяет с высокой точностью подводить радиационную дозу прямо к опухоли из множества разнообразных направлений. Все излучение высокоэнергетического линейного ускорителя фокусируется в опухоли из 1300 углов подачи. Во время сеанса лечения больных, как утверждают разработчики, практически исключается повреждение окружающих здоровых тканей пациента. Особенностью системы Кибер Нож является отсутствие необходимости жесткой фиксации пациента во время сеанса стереотаксической радиохирургии так как изначально, система Кибер Нож, разрабатывалась для терапии метастазов печени, рака и метастазов легких, рака простаты (3). Имеется в виду таких функционально подвижных участков тела, в которых опухоль может несколько изменять свое положение во время облучения. Постепенно область применения системы Кибер Нож расширялась, и, уже с 2003 года проводится терапия опухолей любой локализации. За это время, около половины пролеченных пациентов имели опухоль в области «голова и шея». Проводится внедрение разных режимов стереотаксического облучения, как самостоятельного метода лечения, так и в комбинированной терапии «первичных» и рецидивных опухолей данной локализации (2, 4, 5).Использование системы Кибер Нож может быть вариантом терапии при небольших, но сложных для хирургического вмешательства опухолях или для пациентов, которые ищут альтернативы оперативному лечению.

Под нашим наблюдением находилось 13 пациентов со злокачественными опухолями верхних дыхательных путей: в носоглотке – 6, в ротоглотке – 2, в гортани – 2, в гортаноглотке 2, крылонебной ямке -1. Из них с впервые выявленной опухолью было – 4. С рецидивами и остаточными опухолями -9 , отдаленными метастазами (легкие- 1,надпочечник -1, позвоночник-1, кости черепа-1). Из первичных больных с ІІІ стадией было 2 больных, ІV стадией – 1). Диагноз заболевания, у всех больных верифицирован морфологически. Хондросарком – 2, раковые опухоли — 11. Сеансы стереотаксической радиохирургии проводились на установке Кибер Нож CyberKnife G4, установленный в Кибер Клинике Спиженко. При радиохирургическом лечении использовалось однократное подведение дозы более 7 Гр за 2-5 сеансов?. Высокая точность системы КиберНож обеспечивается тщательным предварительным КТ и МРТ исследованием, определяющим точное расположение опухоли. В результате чего, создается трехмерная «карта» для CyberKnife G4. Таким образом, индивидуально для каждого пациента, определяется форма, размер и расположение опухоли, а также ткани и структуру органов, которые должны быть защищены в процессе проведения лечения. Размер опухолей у пролеченных больных был до 60 мм. Осложнений, связанных с проведением стереотаксической радиохирургии – не наблюдалось. Через месяц после проведенного лечения на установке Кибер Нож отмечался частичный регресс опухоли у пациентов. В последующем, проводились курсы адъювантной полихимиотерапии. Как пример, приводим результат лечения пациентки с рецидивом рака гортани после хирургического лечения. У больной С., 28 лет, в январе 2010 года был диагностирован рак гортани (левой голосовой складки) (рис 1).

Рисунок 1. Непрямая ларингоскопия. Опухоль поражает левую голосовую складку.

В феврале больная консультирована в клинике Альфреда Круппа (г. Эссен), где 01.03.10 было произведено эндоскопическое удаление опухоли с применением лазера . Облучение, из-за отказа больной, не проводилось. Пациентка находилась под наблюдением и через месяц, по данным контрольной биопсии – роста опухоли не наблюдалось. Однако, в июне, результаты биопсии показали рецидив рака и поэтому, в клинике Альфреда Круппа ей была произведена повторная эндоскопическая операция с удалением рецидива опухоли в срединном отделе гортани слева. В июле отмечалось продолжение болезни и при повторной биопсии верифицирован плоскоклеточный ороговевающий рак. В Институт отоларингологии больная поступила в тяжелом состоянии при явлениях субстеноза гортани. На МРТ и эндоскопически опухоль левой половины гортани размерами 34х38х65 мм поражала щитовидный хрящ , прорастала в мягкие ткани шеи (рис. 2, 3). В связи с затруднением дыхания была срочно произведена трахеостомия.

Рисунок 3. Непряма ларингоскопія. Пухлина закриває просвіт гортані.

Рисунок 2. МРТ шиї, сагіттальна проекція. Визначається утворення в області гортані, яке поширюється в м'які тканини шиї і гортанний відділ глотки.

От предложенного радикального оперативного лечения больная категорически отказалась и как альтернативный вариант, ей было проведено лечение на установке Кибер Нож. За 5 сеансов к опухоли было подведено 37,5 Гр.

После проведеного лечения, амбулаторно, по месту жительства пациентки, проводилась антибактериальная (в течение 7 дней) и симптоматическая терапия. Субъективно пациентка отмечала боль при глотании, которая появилась через неделю после радиохирургического лечения. Интенсивность боли была умеренной, но аналгетиков пациентка не принимала. Кроме этого, пациентка отмечала откашливание некротически измененной ткани. Все перечисленные осложнения продолжались 5 дней. Дыхание осуществлялось естественным путем и через трахеостому. Через две недели произведена деканюляция.

Через месяц после курса лечения на установке Кибер Нож отмечался частичный регресс опухоли (рис. 4). По данным МРТ опухоль имела размеры 16х30х39 мм с центрально расположенным участком некроза (рис 5). Накопление контраста?

Рисунок 5. МРТ шиї, нативне дослідження, горизонтальна проекція.

Рисунок 4. Непряма ларингоскопія. Залишкова пухлина в області лівого серединного відділу гортані.

Определяется гетерогенная опухоль гортани с участком некроза в ее центральном участке. Подвижность обеих половин гортани восстановилось.

Дыхание через естественные пути свободное, трахеостомическое отверствие закрылось самостоятельно. Голос хриплый. Произведена бипсия из левой половины гортани. При гистологическом исследовании – рост опухоли не выявлен, патоморфоз ІV. Больная закончила два курса полихимиотерапии в онкологическом диспансере в г. Львове. При контрольном осмотре через два месяца после лечения рецидива опухоли не выявлено эндоскопически и по данным КТ.

Анализируя результаты предварительных данных лечения стереотаксической радиохирургии следует отметить, что большинство из 13 больных страдали запущенными новообразованиями и подвергались предварительному комбинированному лечению что накладывало отпечаток на еффективность. Полный регресс опухоли у трех больных и значительное улучшение качества жизни больных с частичным эффектом позволяет нам рассматривать оптимистически этот метод лечения.

Рис.6 Полный регресс опухоли.

Стереотаксическое облучение на установке Кибер Нож является эффективным и безопасным методом лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Преимуществом такого лечения является возможность проведения его амбулаторно без анестезиологического, реанимационного и реабилитационного сопровождения.

Shaw E , Scott C , Souhami L , Dinapoli R , Kline R , Loeffler J , Farnan N // Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases : final report of RTOG protocol 90-05// Int J Radiat Oncol Biol Phys . May 1;47(2):291-8, 2000). Int J Radiat Oncol Biol Phys . May 1;47(2):291-8, 2000)

• Ильялов С.Р., Голанов А.В., Пронин И.Н.и др.Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов с применением «Гамма-Ножа»: тактика применения и результаты лечения. / Онкохирургия №1/2008
• Голанов А.В., Горлачев Г.Е. Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия в лечении нейрохирургических больных / Онкохирургия 2010, прил.1 . – С.144-145.
• www.MRTInfo.com
• Teguh DN, Levendag PC, Noever I et al. Treatment techniques and site considerations regarding dysphagia-related quality of life in cancer of the oropharynx and nasopharynx. / Int. J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008 Nov 15;72(4):1119-27. Epub 2008 May 28.
• Heron DE, Ferris RL, Karamouzis M et al. Stereotactic body radiotherapy for recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck: results of a phase I dose-escalation trial./ Int. J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009 Dec 1;75(5):1493-500. Epub 2009 May 21.